怪兽微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机壳人电子式 Ivor Lewis 十二指肠胰脏治愈心法的应用. 里国颈缺血性儿科诊断周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是世界上十二指肠胰脏发病率最很低的内陆地区之一[1]。儿科手心法是在此之以前放射治疗十二指肠胰脏的最重要手段，也是多研读科综合放射治疗的基础[2]。传统意义解禁手心法创伤大，围手心法期十二指肠癌引发率很低，心法后丧失小时稍长[3]。近年来，腔镜电子式十二指肠胰脏治愈心法在诊断逐渐得到应用。相较于传统意义解禁手心法，腔镜十二指肠胰脏治愈心法在减少手心法创伤，减少心法后肿胀及十二指肠癌，较短住院小时等层面具优势[4]。然而腔镜十二指肠胰脏手心法操控相较复杂，研读习曲本站稍长[5]，特别是在对于在此之以前欧洲各国应用总和的十二指肠胰脏两凹槽颈内值得注意心法（Ivor Lewis）这一手心法作法而言，腔镜手心法的二维视野、顶上刚度筒械以及主刀需倚赖同事控制镜脚等普遍性给颈腔内十二指肠十二指肠值得注意及十二指肠上皮蛋白；还有等操控造就困难[6]。

达芬威机壳人管理系统作为一新一代的电子式手心法管理系统，具 10～15 倍转换成的三维立体心法野、7 个自由活动度的以前臂以及可图斯很低手心法数值的眩晕处理过程管理系统。2003 年机壳人首次被用作十二指肠胰脏的手心法放射治疗[7]。在此之以前海内外仍差不多少量的机壳人专门设计十二指肠胰脏治愈心法的美联社[8-9]。我科自 2015 年 5 月推展机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法，现总结手心法步骤及。

1 详细资料与步骤

1.1 诊断详细资料和分组

回顾性系统性厦门交通大研读医研读院原为瑞金该医院颈儿科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月自为达芬威机壳人专门设计 Ivor Lewis 十二指肠胰脏治愈心法症状的诊断详细资料。划定标准化：（1）所有症状心法以前仅仅有自为十二指肠镜及病理学检验发病为十二指肠里下段恶性；（2）心法以前诊断依此审计结核范围内儿科手心法可完全手术，cT3~4 和/或 N+症状在症状及死者家属知情首肯以前图斯下自为一新专门设计放射治疗；（3）所有症状及死者家属心法以前仅仅有被得悉机壳人手心法设计方案不同之处及费并首肯做手心法。无关标准化：（1）心法以前检验审计假定很低危手心法效用或难以耐受手心法者；（2）既往因十二指肠良恶性水肿自为十二指肠东半手术心法及右颈手心法史症状；（3）心法以前检验无关头部上皮蛋白转移。

根据以上划定及无关标准化，共有 70 实有症状划定学术研究，其里男 54 实有、女 16 实有，平仅仅有年龄（62.0±7.6）岁。里颈段十二指肠 29 实有，下颈段 41 实有。2 实有 cT3N2 症状首肯并做一新专门设计放化疗后再次审计依此，降期至 ycT2N0~1，最终做手心法放射治疗。40 实有症状引入十二指肠十二指肠颈内值得注意筒值得注意心法，30 实有症状引入十二指肠十二指肠双层手工艺值得注意。症状诊断详细资料见注记 1。

1.2 手心法步骤

所有手心法仅仅有由同一手心法一个团队在同一机壳人手心法操控管理系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利顺利进行。手心法由四肢和头部操控两部分顺利顺利进行。

四肢操控：症状给予静脉吸入举例来说，双腔颈腔插管双肺通一气，取用小肠截石位，脚很低脚低。四肢凹槽引入五盖法（绘出 1a）。凹盖侧边 2 cm 取用一气腹针，组织起来人工一气腹，维持至 12～15 mm Hg 后取用 12 mm trocar 好好检视盖；30 度镜脚直视下上方、右腋以前本站肋刃下 2 cm 程度分别取用 8 mm trocar 作为 1、3 号机壳后背操控盖，右脊椎里本站凹盖上 1 cm 程度取用 8 mm trocar 作为 2 号机壳后背操控盖；上方脊椎里本站凹盖上 1 cm 程度取用 12 mm trocar 作为专门设计操控盖。机壳人操控后背自脚侧进到经手心法床上方通到，1 号后背通到超声刀，2 号后背通到非典型电凝钳，3 号后背通到 CADIERE 钳。同事本站在症状两腿错综复杂专门设计手心法，经专门设计盖进自为牵拉、钳夹、吸引和操控直角整块筒等操控。四肢操控首先以荷包本站和 Hem-o-lock V M-油压肝，弹出小网膜，沿肝十二指肠跟腱侧手术小网膜直至贲门上方，将十二指肠向上方上方图斯起，沿肝总淋巴、十二指肠上方淋巴及肝淋巴完整；还有上皮蛋白，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或应用作腔内整块断开筒离断十二指肠上方血管。其就会十二指肠一新埔及十二指肠底，显露肝脏，附近理十二指肠短血管。沿距十二指肠网膜血管刃 2 cm 附近弹出大网膜，向脚侧补给本站十二指肠小肠跟腱、十二指肠网膜上方血管直至已附近理十二指肠短血管附近就会师，并继续其就会至贲门上方侧，弹出两侧膈肌脚，其就会十二指肠下段，与上方颈腔相连。完全其就会十二指肠之后，沿十二指肠小弯侧用整块断开筒摄制管螺旋状十二指肠至十二指肠底，管螺旋状十二指肠阔度分之一 4 cm。十二指肠贲门残端与管螺旋状十二指肠用缝本站一般而言。十二指肠下段纱带一般而言并带往上方颈腔。距于田跟腱 30 cm 附近好好空肠穿刺造瘘。

颈腔操控：症状取用上方侧卧位，以前倾 45 度，上方侧单肺通一气。头部凹槽引入六盖法 (绘出 1b)：右腋以前本站第 5 肋间取用 12 mm trocar 作为检视盖，组织起来人工一气颈，维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋以前本站、第 7 肋间腋后本站连在 8 肋间肩胛本站分别取用 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机壳后背操控盖；第 6、第 8 肋腋以前本站取用 12 mm trocar 作专门设计操控盖。机壳后背自下侧进到，1 号后背通到电钩或马里兰州钳，2 号后背、3 号后背及专门设计盖通到装置与四肢操控类似。同事本站在症状腹侧专门设计手心法。弹出上十二指肠颈膜，；还有右喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白及注记皮。裂解并应用作整块断开筒补给本站威静脉刃。向下其就会十二指肠，；还有隆突下、内侧主支颈腔正对面及十二指肠正对面上皮蛋白。与四肢贯通，牵拉纱条油压十二指肠，；还有上方喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白，合理其就会十二指肠至颈顶。十二指肠整修根据值得注意步骤的不同分为值得注意筒法和手工艺值得注意法。值得注意筒值得注意作法（绘出 2）：距上缘 5 cm 附近以电剪离断腰椎十二指肠。将第 7 肋间专门设计盖增加至 3 cm，取用凹槽保护套，取用出古生物研读家，送心法里冰冻病理学检验切缘状况。十二指肠腰椎取用值得注意筒白石裹座，机壳后背专门设计下好好荷包缝一般而言白石裹座。上图斯管螺旋状十二指肠并那时候内层弹出，同事从专门设计盖取用管螺旋状值得注意筒，从管螺旋状十二指肠以前内层取用并经一新埔站起，在同事及机壳后背适时下对合值得注意筒及白石裹座，自为十二指肠腰椎与十二指肠一新埔端侧值得注意，直角整块断开筒停止使用管螺旋状十二指肠残端。手工艺值得注意作法（绘出 3）：引入机壳人专门设计十二指肠十二指肠双层手工艺值得注意。首先在上缘 5 cm 附近应用作直角整块停止使用筒补给本站断开腰椎十二指肠，移除古生物研读家。以 3–0 倒刺本站将十二指肠一新埔肌层与十二指肠一新埔磁肌层年终缝，应用作电剪将十二指肠残端夹住，同时弹出十二指肠一新埔，应用作 3–0 莎乔本站将十二指肠一新埔发炎层与十二指肠一新埔发炎层间断缝，顺利顺利进行值得注意口外一新埔双层值得注意。应用作 3–0 倒刺本站分两层分别年终缝十二指肠和十二指肠发炎层和磁肌层，双层值得注意以前内层，值得注意口外以大网膜其余部分。颈腔冲洗并合理风湿后，撤离机壳后背。颈腔取用 28# 颈腔引流管一根自专门设计盖站起，值得注意口外正对面取用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 盖站起。

1.3 围心法期检视当以前

（1） 围心法期短期诊断：手心法小时、心法里出血量、里转开颈开腹比率、心法后以前院及 30 d 内幸存者率、十二指肠癌引发率、心法后住院小时。心法后十二指肠癌都有值得注意口外瘘、十二指肠部十二指肠癌、缺血性十二指肠癌、喉转赴神经管理系统损伤、IgA颈以及凹槽病菌等。（2）研读当以前：古生物研读家大小、R0 手术率、总上皮蛋白及头部、四肢和内侧喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白；还有数、病理学依此（引入第8版 UICC-AJCC 十二指肠胰脏依此指南[10]）。

2 结果

2.1 围心法期短期诊断

70 实有症状仅仅有顺利顺利顺利进行机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法，平仅仅有手心法小时（308.7±60.6）min，平仅仅有出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 实有症状头部手心法里转解禁（1 实有心法里恶性腰椎；另 1 实有颈腔严重细菌感染）。全组无以前院及心法后 30 d 幸存者病实有。24 实有（34.3%）症状引发心法后十二指肠癌，其里值得注意口外瘘 6 实有（8.6%），十二指肠部十二指肠癌 7 实有（10.0%），喉转赴神经管理系统损伤 6 实有（8.6%），IgA颈 1 实有（1.4%），缺血性十二指肠癌 5 实有（7.1%），凹槽病菌 1 实有（1.4%）。心法后里位住院小时 9.0（IQR，5.0）d；见注记 2。

2.2 研读当以前

心法后病理学很低亮 70 实有症状里 67 实有（95.7%）为鳞螺旋状蛋白胰脏（鳞胰脏），另外有 2 实有（2.9%）黏液鳞胰脏，1 实有（1.4%）鳞胰脏伴有神经管理系统内分泌成分。平仅仅有大小为（3.2±1.5） cm，所有手心法仅仅有为 R0 手术。2 实有心法以前做一新专门设计放化疗症状，其里 1 实有心法后病理学完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 实有心法后病理学依此为 ypT2N1。心法后病理学 0 期 4 实有，Ⅰ期 15 实有，Ⅱ期 28 实有，Ⅲ期 21 实有及Ⅳ期 2 实有。总上皮蛋白；还有数为（19.3±8.7）枚，其里四肢（8.9±6.6）枚，头部（10.1±5.6）枚，上方喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白平仅仅有；还有（1.5±2.2）枚，右喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白平仅仅有；还有（1.4±1.6）枚（注记 3）。

3 发注记意见

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次美联社了达芬威机壳人在十二指肠胰脏手心法里的应用以来，海内外主要推展了都有十二指肠胰脏三凹槽头部值得注意心法（McKeown[11-12]）、经十二指肠裂盖十二指肠手术心法[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机壳人专门设计十二指肠胰脏手心法作法，且美联社多见以前两种心法式。机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法因需进自为颈内十二指肠十二指肠值得注意等相较复杂操控，在此之以前推展较少。经十二指肠裂盖十二指肠胰脏手术心法操控相较非常容易，但假定十二指肠上皮蛋白；还有不彻底等普遍性[17]。而 McKeown 心法与 Ivor Lewis 心法来得，心法里喉转赴神经管理系统损伤及心法后值得注意口外瘘引发率更是很低[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在熟练顺利顺利进行腔镜十二指肠胰脏 Ivor Lewis 心法基础上推展达芬威机壳人专门设计十二指肠胰脏 Ivor Lewis 心法。

颈腹腔镜合组十二指肠胰脏治愈心法应用较早，在此之以前诊断应用较为成熟。Noble 等[20]美联社了 53 实有全腔镜十二指肠胰脏 Ivor Lewis 心法的以前瞻性学术研究，主要心法后十二指肠癌引发率为 24.5%，值得注意口外瘘引发率 9%。我里心资料显示[21]，29 实有全腔镜十二指肠胰脏 Ivor Lewis 心法的病实有里，十二指肠癌引发率为 12.2%，值得注意口外瘘引发率为 3.4%。与全腔镜十二指肠胰脏 Ivor Lewis 心法来得，机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法尚无广泛推展，在此之以前仅仅少量学术研究对两者围心法期进自为了对比。Park 等[22]报告了 62 实有机壳人专门设计十二指肠胰脏治愈心法（6 实有 Ivor Lewis 和 56 实有 McKeown）及 43 实有腔镜专门设计十二指肠胰脏治愈心法（8 实有 Ivor Lewis 和 35 实有 McKeown）的对比学术研究，两种手心法作法在手心法小时，十二指肠癌引发率等层面仅仅有无显著差异。

在此之以前关于机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法颈内值得注意步骤有多种，各种值得注意步骤的仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 实有引入一新埔值得注意筒值得注意+以前内层手工艺值得注意作法进自为十二指肠整修的病实有，平仅仅有手心法小时 362 min，值得注意口外瘘引发率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次美联社了机壳人专门设计颈内管螺旋状值得注意筒值得注意技心法，心法后主要十二指肠癌引发率 24%，值得注意口外瘘引发率为 14%。其一个团队近来美联社了 100 实有应用作此项技心法顺利顺利进行的机壳人专门设计 Ivor Lewis 手心法，该项美联社是截至在此之以前最大病实有的美联社，得出结论平仅仅有手心法小时由 447 min 较短至 357 min，值得注意口外瘘引发率也减少至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次美联社了 16 实有引入双层手工艺值得注意技心法的机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法，里位手心法小时 6.1 h，总十二指肠癌引发率仅仅 6.3%，并且无值得注意口外瘘引发。

我科在机壳人十二指肠胰脏手心法推展初，借鉴腔镜手心法颈内值得注意经验[20]，除此以外应用作值得注意筒值得注意技心法。在机壳人专门设计值得注意的过程里需同事调整值得注意筒角度以及掌握牵拉管螺旋状十二指肠的同方向与力度，与主刀医生操控机壳后背合作适时顺利顺利进行值得注意筒对合，对同事适时要求较很低。此外因机壳后背遮挡及在空旷的颈腔空间内操控，图斯很低了值得注意的挑战性。在逐步推展多种机壳人头部手心法都有十二指肠胰脏治愈心法、肺叶手术心法、肺段手术心法及复杂肺袖螺旋状手术等手心法过程里，我们见到机壳人手心法管理系统在深部空旷周边进自为缝、伸长及各种精细操控时具优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 实有 Ivor Lewis 手心法开始推展机壳人双层手工艺值得注意心法，并独创值得注意技心法，应用作倒刺本站年终缝等技心法，在确保值得注意功效的同时较短值得注意小时，夺得了满意的功效。

上皮蛋白；还有与十二指肠胰脏病症相一致，是十二指肠胰脏治愈心法里另一关键步骤[25]。喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白是十二指肠鳞胰脏最常见的转移周边[26]。传统意义腔镜十二指肠胰脏治愈心法在；还有上十二指肠上皮蛋白过程里，顶上刚度筒械因受陡峭肋间隙等直接影响活动度依赖于，图斯很低了操控挑战性。另外还受到二维手心法视野及倚赖同事扶镜等直接影响。机壳人管理系统的透视以前臂机壳后背以及处理过程眩晕等不同之处使得十二指肠上皮蛋白；还有具优势。Park 等[22]推展的学术研究显示，达芬威十二指肠胰脏治愈心法在上皮蛋白；还有层面特别是在是对于上十二指肠周边要强传统意义颈腔镜手心法。近来，Chao 等[27]某种程度美联社了与传统意义腔镜手心法来得较机壳人十二指肠胰脏治愈心法上方喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白；还有使用量更是多。厦门颈科该医院李志刚等[28]推展的一项机壳人对比颈腹腔镜合组十二指肠胰脏治愈心法，结果某种程度显示机壳人手心法在内侧喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白；还有层面更是有优势。我们本次的学术研究结果也显示机壳人十二指肠胰脏 Ivor Lewis 可；还有必要使用量的十二指肠及内侧喉转赴神经管理系统正对面上皮蛋白。

本项学术研究美联社了机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法的两种颈内值得注意步骤及短期诊断。学术研究仅仅存一定的普遍性。第一，本学术研究属于回顾性特性，且入组使用量依赖于，不无关假定一定的偏倚。第二，由于在此之以前达芬威机壳人手心法费较很低，本学术研究里划定的对象仅仅有为了解并首肯制订机壳人手心法症状，也可能引发一定偏倚。此外，因随访小时较短，稍依然生存状况尚无在本学术研究里美联社。我科在此之以前正在进自为一项关于机壳人专门设计 Ivor Lewis 短期诊断及稍依然准确率的以前瞻性诊断学术研究（NCT03140189），就会在将来图斯供证据类别更是很低的诊断资料。

综上所述，机壳人专门设计 Ivor Lewis 心法安全、可取并可达到治愈的功效，给予满意的诊断。