社区获得性肺炎指南更新：这 7 个关键问题或许关注

尽管的社区获得性染上（CAP）在外科上很少用，但由于其微生物、外科表现，以及病征状况等方面的确定性和异质性，要得心应手妥善处理形形的这类病征并不易于。值得庆幸的是，事隔 10 年之后，原先近发布的原先版《中所国 CAP 病患和疗程指南 2016》，适时解答了外科医生有关该病最想了解的许多问题，而一般而言 7 点相比较值得非议。[1]

我国 CAP 的主要微生物有哪些？

染上真核细胞和染上链球变形虫最少用。其他少用微生物有数流感嗜血杆变形虫、染上衣原体、染上Fischer变形虫及淡黄色抗生素；但铜绿所谓单胞变形虫、鲍曼不动杆变形虫罕见。耐甲氧周明淡黄色抗生素（CA-MRSA）染上数在儿童及青少年病征中所有少量报道。

染上Fischer变形虫及大肠埃希变形虫等革兰阴性变形虫染上，在很时年或存有基础性癌症（如充血性心力心脏病、心脑血管壁癌症、慢性原先陈代谢种系统癌症、肾功能心脏病、很高血压等）的特殊人群中所相对更多。

原先陈代谢道狂犬病在 CAP 病征中所的检出部将已达 15.0% ～ 34.9%，且以大肠杆变形虫占总首位。其他狂犬病有数副大肠杆变形虫、颈狂犬病、腺狂犬病、人偏肺脏狂犬病及原先陈代谢道合胞狂犬病等；此外，在狂犬病检测阴性病征中所，原属细变形虫或非值得注意微生物病菌者约占总 5.8% ～ 65.7%。

我国 CAP 主要微生物的脑膜炎特点有哪些？

染上链球变形虫对选择性类药剂（有数毛毛霉伦和克拉霉伦）的脑膜炎部将已很高达 88.1% ～ 91.3%；对口服青霉伦的脑膜炎部将为 24.5% ～ 36.5%；对二代牛孢变形虫伦的脑膜炎部将为 39.9% ～ 50.7%，但对注射用青霉伦和三代牛孢变形虫伦的脑膜炎部将很高，分别为 1.9% 和 13.4%。

染上真核细胞对红霉伦和毛毛霉伦的脑膜炎部将已分别超出 58.9% ～ 71.7% 和 54.9% ～ 60.4%，但对多半山伦、米诺环伦或本品类抗变形虫药剂仍恰当。

CAP 的外科病患规范有哪些？

凡的社区发病；胸部具体方法检查表明原先注意到的斑片状浸润影、肺脏叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，；还有或不；还有胸腔积液；且具有一般而言取值一项或多项染上具体外科表现的病征，如能除外肺脏风湿热、肺脏部、非细变形虫性肺脏间质性癌症、肺脏水肿、肺脏不张、肺脏栓塞、肺脏嗜酸粒细胞浸润症及肺脏血管壁炎等癌症，亦可建立 CAP 的外科病患。

这些染上具体外科表现有数：①原先近注意到的咳嗽、咳痰或原有原先陈代谢道癌症病症更为更为严重，；还有或不；还有脓痰、胸痛、原先陈代谢困难及咯血；②发烧；③肺脏实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞> 10×109/L 或 < 4×109/L，；还有或不；还有细胞核左移。

如何分析报告 CAP 病征的中风更为严重程度？

原先指南促请外科医生概述 CAP 更为严重程度高分种系统，混合自己的外科经验和中风动态变化，作出具体断定。常用的此类高分种系统包块 CURB-65 高分、CRB-65 高分、染上更为严重标准普尔（PSI）高分、CURXO 高分等。前所 2 者主要用于分析报告病征的死亡风险，因具体数据类型都能获得、用于简单便捷、恰当性很高等而非常常用。

CURB-65 和 CRB-65 高分中所的局数数据类型分别为：C = 意识妨碍；U = 尿伦氮 ≥ 7 mmon/L，R = 原先陈代谢频部将 ≥ 30 次/min，B = 血压，收缩压

此外，氧合标准普尔混合外周血免疫球蛋白绝对值降低预报大肠杆变形虫染上死亡风险的效果，要优于 CURB-65 和 PSI 高分。

如何具体 CAP 的疗程场所？

原先指南促请用于 CURB-65 高分断定 CAP 病征是否无需要救治。高分 0 ～ 1 分：原则上内科疗程亦可；2 分：促请患病或在严苛随访下的后院疗程；3 ～ 5 分：不应救治。但任何高分种系统都不应混合病征年岁、基础性癌症、社时会生活经济状况、胃肠功能及疗程依从性等立体化断定。

急诊 CAP 的病患规范有哪些？

符合下列 1 项主要规范或 ≥ 3 项次要规范者可病患为急诊染上，需要密切观察，积极救治，有条件时票据住 ICU 疗程。

其中所，主要规范为：①无需要口部放血在行机械合上疗程；②脓毒症中风经积极混合物崛起后仍需要血管壁腐肉疗程。次要规范为：①原先陈代谢频部将 ≥ 30 次/min；②氧合标准普尔 ≤ 250 mmHg；③多肺脏叶浸润；④意识妨碍和 (或) 定向妨碍；⑤血尿伦氮 ≥ 7.14 mmol/L；⑥收缩压

CAP 的抗病菌疗程不应如何进在行？

①首剂抗病菌药剂不应在病患 CAP 后尽早用于，但不不应忽视其鉴别病患。

②对于内科轻症 CAP 病征，促请口服阿莫周明或阿莫周明/克拉维酸疗程；青年无基础性癌症或慎重考虑真核细胞、衣原体病菌者，可口服多半山伦或米诺环伦；选择性类药剂可用于染上链球变形虫及染上真核细胞对其脑膜炎部将很高内陆地区病征的经验性疗程；对上述药剂脑膜炎部将较很高内陆地区或药剂过敏或不耐受病征，可转用原先陈代谢本品类药剂在行替代疗程。

③对于无需要患病的 CAP 病征，破例单用 β-嘌呤类或建立联系多半山伦、米诺环伦、选择性类或单用原先陈代谢本品类药。后者的不良反不应少于建立联系用药，且不无需要皮试。

④对于需要住进 ICU 的无基础性病青壮年急诊 CAP 病征，破例青霉伦类/一氧化氮复合物、三代牛孢变形虫伦、厄他培南建立联系选择性类或单用原先陈代谢本品类血管疗程，而低收入或有基础性病病征破例建立联系用药。

⑤对有误吸风险的 CAP 病征不应首选氨苄周明/舒巴坦、阿莫周明/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧活性的药剂，或建立联系甲硝唑、克林霉伦等。

⑥年岁 ≥ 65 岁或有基础性癌症的患病 CAP 病征，不应进一步分析报告其 ESBL 病菌风险（有数有产 ESBL 变形虫定植或病菌通史、曾用于三代牛孢变形虫伦、有反复或近十年患病通史、有留置植入物以及给予肾脏替代疗程等）。对很高风险病征的经验性疗程，可选择牛霉伦类、哌拉周明/他唑巴坦、牛孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

⑦对相信大肠杆变形虫病菌的 CAP 病征，不应积极不应用神经氨酸一氧化氮抗狂犬病疗程，不必才时会流感病原检查结果，即使发病短时间多达 48 h 也破例不应用。同时不应注意其持续性细变形虫病菌的可能。

⑧抗病菌疗程一般可于热退 2 ～ 3 天、且主要原先陈代谢道病症明显更佳后停药，但不应视中风更为严重程度、缓解加速、并发症以及不同微生物而异，不必以肺脏部双眼能吸收程度作为停药指征。通常轻、中所度病征的疗程为 5 ～ 7 天，重者适当延长；非值得注意微生物病菌可延长至 10 ～ 14 天； 淡黄色抗生素、铜绿所谓单胞变形虫、Fischer变形虫或厌氧等易于避免肺脏组织溃疡，疗程可延长至 14 ～ 21 天。

⑨获得 CAP 的病原学结果后，可概述体外药敏试验中结果进在行目标性疗程。

CAP 的除此以外疗程该如何进在行？

除了抗病菌疗程外，对于中所、急诊病征，给予补液、保持稳定水电解质平衡、营养支持以及物理疗程等除此以外疗程，也是必要的。对原属低血压者早期进在行混合物崛起，是降低更为严重 CAP 病死部将的关键性紧急措施。氧疗和除此以外合上也是更佳低氧缺乏症病征临床表现的关键性手段。

①氧疗：对患病病征不应及时分析报告血氧技术水平，如存有低氧缺乏症，破例用于颈小孔或护目镜氧疗，维持血氧稍低在 90% 以上。但有很高硝酸缺乏症风险病征，在获得血气结果前所，宜维持在 88% ～ 92%。此外，经颈小孔升华湿化的很高流量吸氧（40 ～ 60 L/min）也可用于外科。

②除此以外合上：与很高浓度氧疗相较，无创合上（NIV，有数双技术水平正压合上或持续正压合上）能降低急性原先陈代谢心脏病 CAP 病征的口部放血部将和病死部将，使氧合标准普尔得到更快、更明显更佳，降低多内脏心脏病和细变形虫性中风的发生部将，且原属慢阻肺脏的 CAP 病征获益更明显，有条件者促请选用。

但并发急性原先陈代谢窘迫立体化征（ARDS）的年长 CAP 病征，用于 NIV 失利部将很高，且不用更佳临床表现。重度高热的 CAP 病征（氧合标准普尔

如用于 NIV 的最初 1 ～ 2 h 内不用更佳病征的原先陈代谢频部将和氧合状态，或不用降低初始很高硝酸缺乏症病征的血氢气技术水平，均提示 NIV 失利，不应立即改为口部放血原先陈代谢机除此以外原先陈代谢。存有 ARDS 的 CAP 病征口部放血后宜转用小潮气量机械合上（6 mL/kg 理想运动量）。

③体外膜肺脏氧合：对原属 ARDS 的急诊病征，如果正因如此机械合上不用适当更佳中风，可以用于体外膜肺脏氧合（ECMO）。其具体适不应证有数：可逆性的原先陈代谢心脏病；还有更为严重低氧（氧合标准普尔 35 ～ 45 cmH2O）。

④糖皮质激伦：糖皮质激伦能降低原属细变形虫性中风 CAP 病征的病死部将，破例此类病征用于琥珀酸氢化可的松 200 mg/d，中风纠正后及时停药，用药一般不多达 7 d。但糖皮质激伦对不原属细变形虫性中风的其他急诊 CAP 病征的或许并不具体。

概述文献

1. 中所华医学时会原先陈代谢病文凭时会。中所国 CAP 病患和疗程指南 2016. 中所华风湿热和原先陈代谢原先闻周刊，2016，39（4）：253-280.