一区重点：休克的液体管理

适度疾病其间的气泡负责管理，从表征到床旁适度疾病是住院治疗症状少用的、危险心灵的循环衰竭基本，平常需通过补液体医护人员来提颇高心地供给需求量，以满足手脚的锂期望。国际简介破例在适度疾病早期需给与积极的气泡发生变化。在这样的着重下，固态液体包括抵消盐氢氧化钾体被破例为梯队医护人员的气泡。然而，现有尚能无可运用于更加好检验心地供给需求量与洗涤气错综复杂抵消关连的单个表征衡需求量或生化衡需求量。而且，对于已经给与了发生变化医护人员的症状，可运用于他的学生终止气泡发生变化的滴流流体动力学衡需求量及安全及区域内也尚能不曾一致。任何气泡，都不该把它都是处方来对待，ICU外科医生不该了解它们的药效学及用药激素流体动力学特适度，还要在补液体前再考虑医护人员究竟必需耐受该处方。为何要给医护人员制剂体？从表征到床旁适度疾病是一种危及心灵的急适度循环衰竭，它状况着三分之一的ICU医护人员(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与心地脏机能所提供的锂输送(DO2)和手脚锂期望错综复杂的不抵消有关。DO2的判别为锂含需求量和心地供给需求量(CO)的乘积，而细胞膜缺锂的原因是三民间组织锂期望之比DO2，或细胞膜利用O2持续适度。而细胞膜利用锂持续适度则是在脓毒症相关多内脏机能细菌感染中都会(Singer 2017)因肝细胞机能持续适度(Brealey et al. 2002)或细胞膜信号路中调低致使。一项纳入了1600多名ICU症状的关于多巴胺或谷氨酸抑制剂运用于逆转适度疾病的大型深入研究表明，ICU适度疾病症状中都会绝大多数(62%)是泌尿道适度疾病，而心地源适度适度疾病分之二16%，低滴输出功率适度适度疾病分之二16%，其它原因引起的分布区适度适度疾病分之二4%，比较有名的梗阻适度适度疾病分之二2%。在ICU的适度疾病症状中都会，补液体是适度疾病早期纠正滴流流体动力学不稳定的的常用关键医护人员举措(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。将近200年在此之后，Thomas Latta外科医生在给《大英百科全书》杂志编缉的读者来信中都会首次描绘出了把气泡发生变化电子技术运用于适度疾病医护人员（Latta 1832）。他系统设计气泡发生变化电子技术医护人员的第一例症状是一位年长成年人症状，反复多次推注类似甘油林格氏液体的气泡，并判读症状的流行病学变动。第一次推注后不曾判读到任何突出的功效，但经过多次推注之后（＞2.8升气泡需求量）“症状的体征再一就有突出好转，原来凹陷的眼窝、下陷的下巴、苍冷的末梢等类似死亡的体征，开始丧失并洋溢着光彩；桡颈动脉搏动突出有力。” 在1831年那时候，对适度疾病症状给与补液体医护人员后，并在床旁判读到医护人员的流行病学有所改善也许是不合理而且是极为有含意的！但其实，对于滴流流体动力学周期适度ICU症状来说，要有所改善其病因，优化气泡负责管理才是关键适度，因为滴输出功率不足和滴输出功率过多对症状都是无害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补液体？气泡医护人员的启动因子和安全及区域内虽然已是一致意见认为在适度疾病早期需顺利顺利进行积极的气泡发生变化（Rhodes et al. 2017），但是对于已给与气泡发生变化医护人员的症状，尚能无可运用于他的学生流行病学外科医生终止气泡发生变化的滴流流体动力学衡需求量及安全及区域内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现有也不存在可运用于更加好检验心地机能变动与DO2错综复杂、外周洗涤气与锂期望错综复杂抵消关连的单个表征衡需求量或生化衡需求量。当然，给症状补液体使其心地供给需求量(CO)提颇高，从而提颇高DO2，这也许是不合理的。CO是心地脏机能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前判读到的）和脊柱回流机能（基于Guyton的脊柱输出功率滴管弹适度回缩力、使脊柱罄的输出功率、脊柱顺不宜适度和脊柱系统阻力错综复杂的关连）错综复杂的表征交互抑制作用的因变需求量。这样的话，只有在心地机能还不会远超Frank-Starling圆弧的网络服务期，补液体才有不太可能提颇高CO。而其实，在Frank-Starling圆弧网络服务期这一点上，甚至在远超网络服务期在此之后，给与脊柱补液体而CO却不曾见提颇高，那补液体则不太可能是终究的，甚至是无害的。然而，在流行病学实习中都会，在确定心地脏机能所处在Frank-Starling圆弧的具置是极为复杂的，同时ICU症状的气泡化学反不宜适度检验仅仅具备下一场适度（Monnet et al. 2016）。通过给症状顺利顺利进行完全机械控制、潮气需求量＞8ml/kg的润滑，而引起的颈动脉测气线性的波动已被成功的实验者是可以数据分析症状的气泡化学反不宜适度的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU症状都在给与肺保护适度润滑或者在一定程度上保证自行吞咽活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得症状胸内气的变动既不固定也不静止，反过来说，这些动态衡需求量是不可靠的（Monnet et al. 2016）。在日常实习中都会，大多数ICU外科医生平常都把低滴输出功率都是启始补液体的床旁衡需求量，而把平仅有颈动脉气都是暂时究竟此后补液体的表征最大限度（Cecconi et al. 2015）。认为低滴气就大于适度疾病的说法是有误导适度的。事实上，把平仅有颈动脉气丧失到颇高于原本控制点不曾必意味着适度疾病已给与纠正，比如说，低于简介原本古义的平仅有颈动脉气阈值也不曾必表明就存在适度疾病（Cecconi et al. 2014）。遗憾的是，在先前发生变化的ICU症状中都会，手脚滴气的变动与心地脏每搏供给需求量错综复杂的表征不确定适度越来越极其微弱，与此相关泌尿道适度疾病其间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个症状来说，平仅有颈动脉气的最大限度不该是核心地以下内容的，并结合滴甘油井水准、混化学合成脊柱滴锂饱和度、以及脊柱-颈动脉二锂化碳分气差来顺利顺利进行检验（Cecconi et al. 2014）。最后，在制剂体全过程中都会，对右心地室罄气和左心地室罄气变动顺利顺利进行检验，可以作为他的学生进一步制剂体的安全及限值。事实上，尽管静态衡需求量在数据分析气泡化学反不宜适度不足之处并不可靠，但在补液体后心地室罄气的急剧提颇高则表明心地机能已处于Frank-Starling圆弧的网络服务部分。如何顺利顺利进行补液体？气泡的药效学和药代流体动力学不该把所有的气泡都当抑制作用药来对待，因此，在补液体在此之后，ICU外科医生就不该检验症状究竟必需耐受补液体医护人员。遗憾的是，床边体格检查和、胸片、中都会心地脊柱气和尿需求量等(与此相关脓毒症症状)对气泡化学反不宜适度数据分析及他的学生气泡医护人员的准确适度是极为极少的（见表1）。30ml/kg的早期气泡发生变化已被建议作为泌尿道适度疾病医护人员的第一步（Rhodes et al. 2017）。一不足之处，大需求量的初始气泡负荷也许适合于急适度低滴输出功率的丧失；另一不足之处，需求量身定做的补液体需求量可以防止适度疾病纠正之后的体液体过负荷（Hjortrup et al. 2016）。运用于他的学生补液体医护人员来纠正滴流流体动力学周期适度传统意义方式不宜当包括分次补液体法及床旁的检验测试，意在就是在于检验症状对前负荷的发挥作用。反复顺利顺利进行气泡阻碍测试；具体操作正如简介所破例，在大需求量制剂体在此之后，给与300至500毫升的气泡静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），检验症状的气泡化学反不宜适度。不太可能的一项针对术后症状的深入研究结果表明，顺利顺利进行有效的气泡阻碍测试所需最小气泡输出功率为4毫升/千克，口服星期大约5分钟（Aya et al. 2015）。其所来讲，气泡阻碍测试可以防止或减少不必要的制剂体。然而，它对滴流流体动力学的状况根本无法通过校准CO的变动来检验。不太可能，对于流行病学检查和很难一致诊断的适度疾病症状，破例ICU外科医生把心地脏MRI造影快速检验作为检验适度疾病类型的梯队物件，哪怕是稍经训练，外科医生就可以统一顺利进行（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管校准CO或其替代下述滴流流体动力学物件越来越多，持续数据分析心地脏机能还相比很难被认为是滴流流体动力学周期适度ICU症状的标准数据分析（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，气泡阻碍测试的结果在滴流流体动力学的化学反不宜适度(有化学反不宜者/无化学反不宜者)不足之处一般来说是不一致的，从而都会引致额外的并且通常是单方面的气泡口服（Cecconi et al. 2015）。不太可能，一些深入研究通过对每搏供给需求量的早期变动或快速口服最小剂需求量的气泡顺利顺利进行气泡阻碍测试所给与的动态衡需求量来检验症状对气泡阻碍的化学反不宜适度（Marik 2015）。另一不足之处，气泡阻碍的气泡需求量(ml/kg)也都会状况症状对测试浮现化学反不宜的比率（Aya et al. 2015）。在流行病学实践实习中都会，现有尚能不会顺利顺利进行气泡阻碍测试的标准方式可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。仅仅欣慰有更加多的深入研究来对有所不同亚三组（气泡的类型、剂需求量、制剂体速度和化学反不宜适度）的气泡阻碍测试顺利顺利进行检验（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献中都会提到了几种滴流流体动力学测试方式，在顺利顺利进行气泡阻碍在此之后，通过提颇高脊柱回流来检验右心地室的前负荷发挥作用。其中都会一种方式就是同样抬腿测试，该操作是把臀部减低的同时抬颇高下肢，也就是将医护人员的从半卧位改为头部和臀部处于井水准位，同时把双下肢抬颇高到45°的一段距离（Monnet and Teboul 2015）。该方式可以从下肢输出功率滴管中都会往心地脏回输约300ml的滴输出功率；若此时心地供给需求量提颇高将近10-15%就可以可靠地反映症状的输出功率化学反不宜适度。遗憾的是，低部位的臀部创伤、颅内气消退、浅麻醉和腹内气消退等状况不太可能都会限制同样抬腿测试的准确适度。适度疾病的危重病症状该给与哪种气泡？对于适度疾病症状来说，理想的气泡成分不宜尽不太可能与细胞膜外液体类似，以全力支持细胞膜激素，防止内脏机能持续适度的牵涉到，并可提颇高滴管内输出功率，还可以随着星期的推移而持续，以优化心地供给需求量。遗憾的是并不会理想的气泡存在，现有可选用的气泡分界分为：固态，毛细，和滴制品。后者几乎不会极为具体的适不宜症，包括创伤医护人员浮现适度疾病和出滴适度适度疾病，将不在本综述中都会予讨论（Stensballe et al. 2017）。毛细由核酸三组成，可在滴管内停留数两星期，提颇高滴浆渗透气，减少对更加多气泡的期望。尽管该模型具备其实的分之二优，但随后在脓毒症症状中都会顺利顺利进行的深入研究对这一观念提议了下一场，在脓毒症全过程中都会，糖萼和内皮通透适度的相反不太可能引致毛细核酸的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要分之二优。毛细又可进一步分为半化学合成毛细和磷酸酶。前者包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为单方面的（Annane et al. 2013）或者是给危重医护人员带来不良的病因，提颇高小肠细菌感染的高风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，不该下定决心在适度疾病症状中都会可用半化学合成毛细。磷酸酶的抑制作用仍存质疑。虽然其实磷酸酶具备抗炎抗锂化的抑制作用（Vincent 2009），同时由于其表面隐含负电荷和滴管内皮的糖萼相互抑制作用，被认为在滴管内的停留星期更加长（Vincent 2009），但它在危重医护人员中都会的抑制作用仍不一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。磷酸酶的可用与平仅有颈动脉气的有所改善有关，并需口服的气泡输出功率较大，但死亡的比较高风险与口服固态液体类似（Caironi et al. 2014）。SAFE深入研究中都会的原本古义亚三组于数，对创伤适度肝硬化症状不宜防止可用磷酸酶。有关磷酸酶的争论仍在此后，而在适度疾病症状中都会可用磷酸酶的另一个更加安全及的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。气泡医护人员的另一种液体是固态液体，它由井水和电介质三组成。表征盐井水是最先运用于生物体的固态氢氧化钾体。其缺点是碳酸盐浓度颇高，渗透气颇高，可引致小肠毒适度和颇高氯适度酸中都会毒的牵涉到（Yunos et al. 2015）。后来又中上了几种抵消盐氢氧化钾体，如：甘油林格氏液体(Hartman氢氧化钾体)、乙酸林格氏液体和PlasmaLyte。这几种液体的碳酸盐浓度正常，渗透气偏低（280-294），用甘油或醋酸作为缓冲对，以保证气泡的电中都会适度。不太可能发表文章的两项随机深入研究，检验了抵消氢氧化钾体与表征盐井水的抑制作用。即SPLIT测试，在4家ICU中都会顺利顺利进行，调查结果四三组错综复杂仅有无突出分之二优（Young et al. 2015）。SMART测试是一项单中都会心地深入研究（在一家医学中都会心地的5个ICU内顺利顺利进行），也给与了比如说的结果，可用抵消氢氧化钾体和表征盐井水在患病率或小肠细菌感染不足之处仅有无不同（Semler et al. 2018）。同时SMART测试还发现，可用PlasmaLyte气泡三组的症状在非甲状腺替代医护人员往年、以及甲状腺并发症和患病率的总合结果中都会有显著适度不同（Semler et al. 2018）。这两项测试都是随机分三组的，结果仅有为阴适度，这也不太可能是因为四三组症状的制剂体需求量比较较大致使（制剂体需求量的中都会位数小于2升）。尽管还不足一致的证明，但抵消氢氧化钾体具备其实的分之二优，与系统设计表征盐井水相比，在大需求量口服后，抵消氢氧化钾体不存在颇高氯适度酸中都会毒的高风险。因此，抵消氢氧化钾体不太可能是适度疾病症状补液体医护人员的梯队最佳为了让。结论气泡是适度疾病症状发生变化医护人员的重要三组成部分。补液体医护人员正在牵涉到发生变化，从大需求量补液体转向了更加有持续适度和核心地以下内容的补液体。我们不该把气泡都是一种用药来对待，在补液体在此之后不该顺利顺利进行前负荷发挥作用检验，并对症状的前负荷发挥作用/CO化学反不宜适度顺利顺利进行持续检验。给与补液体医护人员的同时，不宜当第一时间对适度疾病的流行病学和激素征象顺利顺利进行数据分析。尽管不足一致的证明，抵消固态液体仍是适合适度疾病症状的最佳气泡，不该被彻底防止可用半化学合成毛细。